Plano de Saúde Negou Cobertura?
Saiba Seus Direitos e Como Agir
Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde é uma situação que gera angústia e incerteza, especialmente quando a saúde está em jogo.
Seja um exame negado, uma cirurgia negada, ou um tratamento essencial, a recusa do plano pode parecer um obstáculo intransponível. No entanto, muitos desses "nãos" são abusivos e podem ser revertidos judicialmente.
Nossa atuação é focada em garantir que você tenha acesso aos seus direitos, buscando a liberação de procedimentos e a reparação de danos causados pela conduta indevida das operadoras.
Negativas de Cobertura Mais Comuns
As operadoras de plano de saúde utilizam diversas justificativas para negar procedimentos, mas muitas delas não se sustentam diante da lei e da jurisprudência.
As negativas mais frequentes incluem:
●Exames negados: Recusa de exames de alta complexidade, diagnósticos por imagem (ressonância, tomografia), testes genéticos ou outros exames essenciais para o diagnóstico e tratamento.
●Cirurgias negadas: Negativa de autorização para cirurgias, incluindo as de urgência/emergência, eletivas, reparadoras ou bariátricas.
●Internações negadas: Recusa de internação hospitalar, seja em leito comum, UTI ou CTI, ou limitação do tempo de internação.
●Terapias negadas: Limitação ou recusa de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras, ou alegação de que a terapia não está no rol da ANS.
●Home Care negado: Recusa de serviço de internação domiciliar (home care), mesmo com indicação médica clara.
●Urgência e Emergência: Negativa de atendimento ou cobertura em situações de urgência e emergência, sob alegação de carência ou falta de cobertura.
●Cobertura de procedimentos: Recusa de procedimentos médicos, odontológicos ou estéticos com finalidade reparadora, alegando que são "estéticos" ou "não cobertos".
●Reembolso: Negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, mesmo em casos de urgência ou ausência de prestador na rede.
●Rede credenciada: Alegação de que o profissional ou hospital não faz parte da rede credenciada, mesmo em situações onde não há alternativa adequada.
●Carência: Recusa de cobertura sob alegação de período de carência, mesmo em casos de urgência/emergência ou após o cumprimento dos prazos legais.
●Alegação de Rol da ANS: Recusa de procedimentos, exames ou tratamentos sob o argumento de que não estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
●Doença Preexistente (DMP): Negativa de cobertura alegando Doença ou Lesão Preexistente (DLP), sem a devida comprovação ou após o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária (CPT).
●Limitação de sessões: Imposição de limites de sessões para terapias (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, etc.) que são essenciais para o tratamento.
●Materiais, órteses e próteses: Negativa de cobertura de materiais, órteses e próteses (OPME) necessários para cirurgias ou tratamentos.Sinais de Negativa AbusivaÉ fundamental estar atento aos sinais de que anegativa de coberturapode ser abusiva.
Se a operadora do seu plano de saúde apresentar uma resposta genérica, sem justificativa médica ou legal clara, ou se houver demora excessiva na análise do seu pedido, são indícios de que a recusa pode ser indevida. A insistência em solicitar documentos já apresentados ou a tentativa de desqualificar a indicação do seu médico também são sinais de alerta. Lembre-se que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica, e a decisão sobre o tratamento mais adequado cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente.
O Que Fazer Agora
Diante de umanegativa de plano de saúde, agir rapidamente e de forma estratégica é crucial.
1.Guarde todos os protocolos: Anote números de protocolo de todos os contatos com o plano de saúde (telefone, e-mail, chat).
2.Peça a negativa por escrito: Exija que a operadora formalize a recusa por escrito, com a justificativa detalhada e o embasamento legal ou contratual.
3.Obtenha um laudo médico completo: Peça ao seu médico um relatório detalhado, explicando a necessidade e a urgência do procedimento, exame ou medicamento, e os riscos da não realização.
4.Em caso de urgência: Informe ao plano de saúde sobre a urgência do seu caso e os riscos à sua saúde.
Fale Conosco
Não enfrente essa batalha sozinho. Se o seuplano de saúde negouum procedimento essencial, entre em contato para uma análise detalhada do seu caso. Estamos prontos para defender seus direitos e buscar a cobertura que você precisa.